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述评|青年腹股沟疝外科治疗策略

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述评|青年腹股沟疝外科治疗策略

发布日期:2019-07-31 00:00 来源:http://baxiacun.com 点击:

                                               述评|青年腹股沟疝外科治疗策略



 摘要 

青年腹股沟疝的外科治疗较为复杂,Shoudice手术、Lichtenstein手术和腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)等均为合理的术式。精子活力下降等并发症与技术操作有关而与术式无关。修补材料应选择轻量型补片或生物补片。青年男性大多为先天性斜疝,可合并隐睾、鞘膜积液、精索静脉曲张等其他先天性疾病,应制定个体化治疗方案。青年女性可合并子宫圆韧带囊肿,需与嵌顿股疝鉴别。子宫圆韧带囊肿切除和疝修补可在腹腔镜下同时完成,囊肿切除后是否须行预防性疝修补术有待于进一步探讨。青年女性建议保护子宫圆韧带,LIHR中可采用内环口成形术或腹膜切开再缝合术(T形切开)来保留子宫圆韧带。

    


青年腹股沟疝的外科治疗与中老年相比较为复杂,本文将从临床特点、术式选择、材料选择、合并症处理、技术操作特点等几方面来阐述青年腹股沟疝的个体化治疗策略。本文所指的青年为18~45岁的病人。




1    青年腹股沟疝的术式选择
青年腹股沟疝的手术方法可采用单纯缝合修补术、开放无张力修补术和腹腔镜修补术等各种方式。青年自身组织坚韧,单纯缝合修补术的复发率较中老年病人低[1]。缝合修补术中Shoudice手术是优选的术式,将并不薄弱的腹横筋膜进行缝合,缩小内环口,既加强了腹股沟管的后壁,又符合自身的结构,亦不会引起过多张力。青年对疼痛的敏感度高于中老年病人,Bassini手术因有一定的张力,故选择时应考虑慢性疼痛的因素。青年男性几乎不存在股疝的可能,无须采用Mcvay修补术。

        青年属于活动度非常大的人群,无张力修补术也是合理的选择。Lichtenstein手术简便易行,是各指南公认的开放无张力修补术中的首选术式,适用于包括青年在内的各年龄段病人[2]。内环口缺损巨大的青年腹股沟疝可选择网塞平片术。开放腹膜前修补术对于自身组织良好的青年病人来说可能是过度的手术。一些疝修补装置如双层补片等,因涉及层次和材料过多,不建议用于青年病人。

        腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)对于青年病人来说也是合理的选择。腹腔镜与开放手术相比各有特点,其最明显的优势就是术后疼痛轻、恢复非限制性活动时间快。欧洲内镜外科协会(EAES)在其2013年的指南中指出,LIHR适用于活动性强的青年群体。可见青年人选择LIHR的目的,并不是要进行腹膜前修补术,也不是一定要追求微创手术,而是要尽快恢复学习、工作、活动的时间,以获得最佳的卫生经济学效益[3]。外科医生可根据自身的经验选择经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)或完全腹膜外疝修补术(TEP)。青年腹股沟疝相对复杂,病史长、疝囊大、合并症及夹杂症多、腹膜前间隙致密坚韧,建议施行治疗的外科医生先积累一定的TAPP经验再行TEP。


2    青年腹股沟疝的补片推荐
青年病人应用补片是否会引起精子活力下降、射精痛或不育,曾有一定的探讨。开放前入路手术中对提睾肌和精索的游离,腹腔镜后入路手术中精索成份的裸化,曾一度是临床医生担心的理由。事实上,一个规范化的补片修补术不可能引起此类并发症的发生,否则该术式早已被淘汰。一项国家数据库统计表明,无论是Lichtenstein手术还是LIHR,均不会引起不育的发生[5]。另有研究表明,单侧腹股沟疝行Lichtenstein手术或网塞平片术在术后早期可提高睾丸体积和血流阻力指数,但对精子浓度和进行性活动度没有影响[6]。2018年,国际疝组织(HerniaSurge Group)在其指南(国际指南)中指出,与精子活力下降有关的并发症发生率很低,其发生主要与不规范的手术操作有关,有研究经过长时间的随访结果显示与术式无关[7]。因此,青年腹股沟疝行补片修补术更需要探讨的是如何提高手术技术和规范化的操作,包括补片的正确使用。对于青年腹股沟疝,建议使用轻量型大网孔补片或生物补片。生物补片强度较低,在Lichtenstein手术中,可先缝合缩小内环口,或重叠缝合腹横筋膜,然后再使用生物补片,即进行所谓的“低张力”修补术。但在LIHR中,不建议缝合缩小内环口,采用生物补片需要非常谨慎,以免导致复发。


3    青年男性腹股沟疝的临床特点
青年腹股沟疝手术有一定的难度。青年腹股沟疝绝大多数都是斜疝,几乎没有直疝[8],说明青年腹股沟疝均是因内环口发育不全或鞘状突未闭等先天性因素引起。一方面,此类疝通常较大,进入阴囊,疝囊与鞘膜相连,网膜与疝囊粘连嵌顿;另一方面,此类疝往往合并其他如隐睾、睾丸下降不全、鞘膜积液、精索静脉曲张等先天性疾病。故此类病人在术前应做详细的检查,术中应做相应的处理。开放手术中的处理方法相对简单,可按原则进行。本文将重点介绍LIHR中遇到各种问题的处理方法。


4    青年男性腹股沟疝的腹腔镜治疗策略
青年病人如有大网膜嵌顿,即存在潜在感染的风险。此时采用LIHR治疗,避免开放切口和腹股沟盒间隙的分离,可降低切口和补片感染的发生率。但LIHR中回纳嵌顿的大网膜有一定的困难。TAPP中切开腹膜,游离部分疝囊,有助于内容物回纳。如果仍不能回纳,说明内容物已降入阴囊并嵌顿在外环口处。此时可选择杂交手术。在外环口部位做一3 cm左右的切口,可迅速找到疝囊,切开疝囊,将降入阴囊的网膜组织脱出回纳入腹腔。横断疝囊,两端旷置。然后再进入腹腔,由于疝囊已经横断,疝囊的剥离非常容易,可以很方便地完成TAPP[9]。该方法只在外环口行小切口,未打开腹股沟管,也未进行精索和皮下间隙的分离,补片被置于腹膜前,最大程度降低了复发率和感染风险。也可以在腹腔内先用超声刀横断疝囊,再在外环口或阴囊部位行小切口,将嵌顿的大网膜取出。

        合并精索静脉曲张的青年病人,术中应仔细辨认疝囊与曲张静脉的关系,以免引起不必要的出血。如须进行曲张静脉的结扎,在腹腔镜下操作非常方便[10]。

        对所有的青年腹股沟疝病人,术前均应详细询问病史和检查,检查两侧睾丸,以免遗漏隐睾或睾丸下降不全的诊断。对于有生育要求的青年病人,勿盲目进行疝修补术,应先请泌尿科医生会诊,判断能否行睾丸松解、下降或固定术,以保留保全睾丸的希望。如果先行LIHR,可能会影响隐睾的治疗决策。对于无生育要求的青年病人,术前应与家属充分沟通。位于腹腔内的真性隐睾建议切除,否则会因温度高引起癌变。腹腔镜下切除腹腔内或内环口处的隐睾简单易行,可与疝修补同时进行。睾丸下降不全应根据术中探查情况做进一步决策。如睾丸位于腹股沟管内,牵拉精索也可切除。如睾丸位于外环口处,腹腔镜下不易切除,可不做处理。术后再由泌尿科医生决定下一步治疗方案[9]。


5    青年女性腹股沟疝的临床特点
青年腹股沟疝中女性比例高于其他年龄段病人[8]。本文所指的女性腹股沟疝均包含股疝在内,即腹股沟区疝(groin hernia)[11]。女性中股疝比例显著增高,应积极采取手术治疗。女性的盆腔与外界相通,存在潜在感染的风险,建议选择轻量型补片。女性对疼痛的敏感度高于男性,在术式选择上应予以考虑。青年女性有时合并子宫圆韧带囊肿,需进行鉴别诊断。青年女性还应关注保护子宫圆韧带的问题。


6    青年女性腹股沟疝的腹腔镜治疗策略
对于女性腹股沟疝,国际指南积极推荐腹腔镜治疗[7]。Kockerling等[12]更是提出,女性腹股沟疝可首选TEP或TAPP。青年女性更是如此,既具有疼痛轻、恢复快、美观等特性,又兼顾了股疝或囊肿的探查和治疗。

        女性腹股沟疝有时合并子宫圆韧带囊肿。子宫圆韧带囊肿的发病率随年龄的增长而上升,30岁左右达到高峰,40岁以后呈下降趋势[13],很可能与激素水平的高低有关。股疝如果嵌顿时间较长,腹膜前脂肪液化后呈囊性表现,且不能回纳,无论从体检还是影像学检查,均与子宫圆韧带囊肿相似,术前鉴别诊断有时会非常困难。病人辗转于普外科和妇科之间,仍无法得出明确的结论。如术前倾向于腹股沟疝的诊断,又不能排除子宫圆韧带囊肿,选择腹腔镜手术(如TAPP)有一定的优势,既可明确诊断,又可同时获得治疗。如果探查发现既有疝又有囊肿,则先切除囊肿,再完成疝修补手术。绝大多数的囊肿均可在腹腔镜下完整切除,个别较大的囊肿可加行腹股沟区小切口辅助切除[13]。如果探查仅发现疝而未见囊肿,并不意味一定没有囊肿。在进行疝修补之前,需要向近端牵拉子宫圆韧带,同时在体外触诊,以免漏诊子宫圆韧带远端的囊肿。如果探查发现囊肿而未见疝,是否属于误诊有待讨论,因为单纯的子宫圆韧带囊肿不会选择腹腔镜切除。将囊肿切除后是否需要进行疝修补,有一定的争议。在2018年亚太疝年会上,多位专家就该问题提出意见,较多的观点认为切除子宫圆韧带囊肿后,内环口或腹股沟管后壁可能有所薄弱,进行预防性TAPP具有一定的合理性。

        与子宫圆韧带囊肿辨别困难的多为嵌顿股疝。女性股疝嵌顿的内容物与男性略有不同,前者往往是腹膜前脂肪的嵌顿,后者大多是腹腔内容物的嵌顿。腹腔镜手术中,女性嵌顿的腹膜前脂肪不应强行分离回纳,在股环上方切开松解部分髂耻束,即可轻松地将嵌顿脂肪回纳[14]。

        青年女性LIHR中如何处理子宫圆韧带是一个争论焦点问题。子宫圆韧带类似于腹膜间位结构,壁化困难。为了平铺补片,通常需要予以横断。国际指南指出,开放手术应尽量保留子宫圆韧带,LIHR可予横断[7]。切断子宫圆韧带可以简化操作,理论上可降低复发率。但对于青年女性、尤其是有生育需求的女性则不同,子宫圆韧带具有保护子宫前倾位等多种意义,笔者更倾向于保护子宫圆韧带。可采用内环口成型(Keyhole)和腹膜切开再缝合等两种方法保留子宫圆韧带。前者是将补片剪一开口,使子宫圆韧带从开口中通过,然后再用缝合、医用胶等方法关闭开口。该方法相当于腹横筋膜后的Lichtenstein手术,在补片覆盖的同时进行内环口成型。后者是在子宫圆韧带的两侧切开腹膜,替代壁化过程,平铺补片后(同男性)再缝合关闭腹膜。TAPP中,疝缺损的上缘还需切开腹膜,故又称为“T型切开”法(T-Dissection)[13]。

        总之,青年腹股沟疝的治疗相对复发,采用个体化治疗可获得最佳的临床和卫生经济学效益。




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